imuno-alergológia

Opakované zápaly nosohltanovej oblasti a stredného ucha obyčajne vyvolávajú tri patogénne baktérie:

• Streptococcus pneumoniae,
• Haemophilus influenzae a
• Moraxella catarrhalis.

Bežné antibiotiká sú proti nim neúčinné.

Nevýhodou antibiotickej liečby je, že redukuje všetky baktérie, čiže aj saprofytické kmene, a súčasne oslabuje sliznicu. Tá je potom náchylnejšia na vznik opakovaných infekcií.

Éra antibiotík sa pomaly chýli ku koncu

Nielen pre bakteriálnu rezistenciu sa čoraz častejšie hovorí o probiotickej terapii ochorení, a to aj v súvislosti so zápalmi horných dýchacích ciest.

Kľúčové slová: antibiotiká, Moraxella catarrhalis, otitída, probiotiká, rezistencia, rinosínusitída

Čo chráni horné dýchacie cesty?

Na nosovej a nosohltanovej sliznici žijú tisíce baktérií – saprofytické, potenciálne patogénne aj patogénne.

Saprofytické baktérie – to sú baktérie, ktoré sú pre nás potrebné. Chránia horné dýchacie cesty a zvyšujú ich odolnosť. Keď si uvedomíme, že nos je vstupnou bránou pre všetky mikroorganizmy, ktoré sa nachádzajú vo vzduchu, ich význam je jasný. V prípade, že dieťa alebo dospelý užíva antibiotiká, táto prirodzená ochranná flóra v nose sa začne meniť. Okrem toho, že antibiotiká môžu vyničiť „zlé baktérie“, zničia aj mnoho „dobrých“. Sliznica nosa je po antibiotickej liečbe často oslabená. Je náchylná na útoky nových patogénnych mikroorganizmov, čo môže viesť k novej infekcii a niekedy aj novej nutnosti znova použiť antibiotiká.
Opakované zápaly nosohltanovej oblasti a stredného ucha obyčajne vyvolávajú tri patogénne baktérie: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae a Moraxella catarrhalis.

Moraxella catarrhalis, predtým tiež

• Neisseria catarrhalis a
• Branhamella catarrhalis,

je súčasťou fyziologickej flóry horných ciest dýchacích. Je dosť častým nálezom kultivačných vyšetrení z nosohltana u detí, patrí k bežným a častým vyvolávateľom respiračných infekcií. Ide o podmienený patogén vyvolávajúci zápaly horných aj dolných dýchacích ciest. Spôsobuje zápaly horných dýchacích ciest u detí (akútna bakteriálna rinosínusitída, zápal stredného ucha, recidivujúce otitídy), u dospelých jedincov môže spôsobovať zápaly dolných dýchacích ciest (pneumónia) a exacerbáciu chronickej obštrukčnej choroby pľúc.

Môže byť pôvodcom sepsy. Ak je však dieťa bez chorobných príznakov, môže ísť o prechodný stav, keď je Moraxella catarrhalis na jeho sliznici usídlená len dočasne. U dojčiat je obvyklá kolonizácia nosohltana s prevalenciou 30 a viac %.
Túto baktériu môžeme identifikovať mikroskopicky ako G-koky až krátke tyčky, je to gramnegatívny anaeróbny diplokok.

Virulentný kmeň Moraxelly

Moraxella catarrhalis je podmienený patogén, problémy robí pri masívnom premnožení.
Existujú dva geneticky príbuzné kmene s rôznou virulenciou, menej virulentný kmeň je často príčinou sekretorickej otitídy (tekutina v strednom uchu bez príznakov zápalu) s prevodovou poruchou sluchu. Najčastejšou infekciou horných dýchacích orgánov, ktorú spôsobuje moraxela, je rinosínusitída (RS). Sliznica nosovej dutiny a prinosových dutín spolu úzko súvisia, preto sa v súčasnosti odporúča pre ich zápal označenie rinosínusitída a nielen označenie nádcha/rinitída.

V prípade rozvoja infekcie sliznica opuchne, tvorí sa belavý vodnatý hlien. Dutiny nie sú dostatočne vetrané a hlien sa začne hromadiť. Stáva sa skvelou živnou pôdou pre množenie škodlivých baktérií a vírusov. Nastane zápal, ktorý sa prejaví hnisavým žltým, žltozeleným alebo zelenkastým hlienom.

K najčastejším symptómom RS patria:

• hlieny z nosa,
• zatekanie hlienov do hrdla,
• mierne zvýšená teplota,
• dýchanie ústami,
• opuch tváre, c
• bolesť v oblasti dutín (pri tlaku alebo zmene polohy),
• zhoršenie čuchu, sluchu, chuti,
• hnisavý pach z úst.

Keď bolia ušká

Najčastejšími komplikáciami RS hlavne u detí predškolského veku bývajú ušné komplikácie. U detí predškolského veku je to:

• tubotympanický katar – OMS = otitis media secretorica, catarrhus tubulotympanicus, glejové ucho alebo
• stredoušný zápal – otitis media acuta = OMA.

Akútne zápaly stredného ucha patria medzi najčastejšie ochorenia detí v prvých piatich rokoch života. Približne 60 % detí aspoň raz prekoná otitídu vo svojom detstve, s pribúdajúcim vekom ich početnosť klesá.

Ako vznikne „glejové ucho“?

OMS vzniká opuchom sliznice sluchovej trubice (Eustachova trubica = ET) alebo upchatím jej nosohltanového ústia.
Sluchová trubica je za fyziologických okolností zodpovedná za vyrovnávanie atmosférického tlaku s tlakom v stredoušnej dutine. Vďaka tejto funkcii ET sa pri zmenách atmosférického tlaku (ako je let lietadlom alebo potápanie) vyrovná tlak v bubienkovej dutine a človek nemá nepríjemné pocity zaľahnutia v uchu, bolesti ucha, zhoršené počutie, prípadne tinitus a závraty.
Tieto príznaky sa môžu prejaviť aj pri nesprávne liečenej akútnej infekcii sliznice nosovej dutiny a prinosových dutín.

Ako vzniká stredoušný zápal?

Môže za to aj nesprávne smrkanie, kvapky do nosa a spôsob kvapkania kvapiek!

Mechanizmus vzniku OMA je v prestupe infekcie pri akútnej rinosínusitíde z nosovej dutiny, resp. nosohltana cez ET do bubienkovej dutiny.
Prestup infekcie vzniká zatekaním, resp. poťahovaním hlienov. Zápal stredného ucha u detí predškolského veku je teda komplikácia infekcie horných dýchacích orgánov, vzniká aj nevhodným druhom nosových kvapiek, prípadne nesprávnou technikou kvapkania a smrkania.

Ako liečiť Moraxellu?

Kmene baktérie Moraxella catarrhalis produkujú vo viac ako 90 % betalaktamázu, ktorá hydrolyzuje molekulu penicilínových antibiotík. Z toho dôvodu liečba nechráneným antibiotikom zlyháva. Antibiotická liečba je indikovaná pri manifestácii ochorenia a vtedy sú vhodné lokálne alebo celkové antibiotiká.
Ak je potrebná cielená terapia, výber účinnej látky závisí od klinického syndrómu, závažnosti infekcie, reakcie organizmu, resp. intolerancie a komorbidít lieku pre pacienta.
M. catarrhalis je všeobecne citlivá na nasledujúce antibiotiká:

• Amoxicilín-klavulanát
• Trimetoprim-sulfametoxazol
• Cefalosporíny druhej a vyššej generácie
• Fluorochinolóny
• Chloramfenikol
• Makrolidy
• Tetracyklíny

M. catarrhalis je bežne citlivá na piperacilín, tikarcilín a aminoglykozidy, väčšina infekcií M. catarrhalis nevyžaduje intravenózne podanie antibiotík.

Takmer všetky kmene moraxely produkujú betalaktamázu a sú rezistentné proti penicilínu, ampicilínu a amoxicilínu. Moraxella catarrhalis je tiež rezistentná proti klindamycínu a vankomycínu, preto by sa nemali tieto antibiotika používať na liečbu.

Čo je to bakteroterapia?

Bakterioterapia je nová stratégia liečby častých infekcií horných dýchacích ciest pomocou tzv. prirodzenej biologickej bariéry, teda pomocou nosových probiotík.

Princípom liečby je obnovenie a posilnenie mikrobiota nosohltanovej sliznice, aby dokázala odolávať patogénom v ovzduší.

Čo odporúčame?

• Diagnostika infekcií v oblasti horných dýchacích ciest musí byť komplexná.
  Konečná diagnóza vyžaduje spoluprácu ošetrujúceho lekára a klinického mikrobiológa.
• Interpretácia laboratórnych nálezov by sa mala opierať aj o klinický stav pacienta, zváženie, či sú izolované mikroorganizmy príčinou infekcie alebo ide len o nosičstvo, prípadne kontamináciu.
• Výsledky testovania citlivosti izolovaných mikroorganizmov na antibiotiká pomáhajú lekárovi zvoliť správnu terapiu.
• Treba brať do úvahy závažnosť ochorenia, vek pacienta a prípadné komorbidity.
• Ak sme napokon museli užívať antibiotiká, respektíve ich podávať dieťaťu, je veľmi dôležité, aby sme mu pomohli pri obnove prirodzenej biobariéry.

Ak sa tak nestane, hrozí ďalšia infekcia.

Zdroj: Pediatria 2020, MUDr. Alexandr Dobrovanov, MBA