Ako manažovať komplikácie pri cukrovke?

V súčasnosti je hlavná pozornosť v starostlivosti o diabetikov zameraná najmä na prevenciu a liečbu chronických komplikácií diabetes mellitus (DM).
Akútne komplikácie však zďaleka nie sú ešte minulosťou.
Príčiny ich vzniku, klinický obraz aj spôsob liečby zaznamenali v posledných rokoch významné zmeny.

Akútne komplikácie v súvislosti s DM rozdeľujeme na:

• metabolické dekompenzácie a
• komplikácie antidiabetickej liečby.

K metabolickým dekompenzáciám zaraďujeme:

• akútne hyperglykemické stavy
• diabetická ketoacidóza (hyperglykemický hyperosmolárny neketotický stav),

ku komplikáciám antidiabetickej liečby patrí:

• laktátová acidóza a
• hypoglykémie.

Čo je laktátová acidóza u diabetikov?

Laktátová acidóza to metabolická acidóza, ktorá je výsledkom kumulácie laktátu v organizme.

Typy laktátovej acidózy sú:

1. typ a – laktátová acidóza s tkanivovou hypoxiou

• šokové stavy,
• anémia,
• srdcová nedostatočnosť,
• pečeňové ochorenia,
• obličkové ochorenia,

2. typ B – laktátová acidóza bez tkanivovej hypoxie:

• spojená s inými ochoreniami (diabetes mellitus, pečeňové poruchy)
• spôsobená niektorými jedmi, farmakami (alkohol, biguanidy)
• vrodené metabolické ochorenia (glykogenózy)

Základné charakteristiky laktátovej acidózy spôsobenej liečbou metformínom:

• klinické prejavy sú:
  • Kussmaulovo dýchanie,
  • poruchy vedomia,
  • nešpecifické bolesti brucha
• liečba:
  • inzulín,
  • glukóza,
  • rehydratácia,
  • bikarbonáty, príp.
  • hemodialýza
• z hľadiska prevencie laktátovej acidózy treba prísne dodržiavať kontraindikácie podávania metformínu.

Edukácia – polovica úspechu liečby

Vždy je dôležité pri nasadení metformínu edukovať pacienta, pri akých stavoch treba vysadiť metformín a konzultovať svojho lekára.
V súčasnosti je laktátová acidóza spôsobená liečbou metformínom našťastie veľmi vzácna (menej ako 0,03 prípadov /1000 pacientov/rok ).

Určite ste sa stretli s pojmom „hypoglykémia“. Tento pojem používajú aj ľudia, ktorí pociťujú slabosť, niekedy z túžby po sladkom, niekedy“naozaj“.

Čo je hypoglykémia a pre koho a prečo je nebezpečná?

Hypoglykémie sú najčastejšou akútnou komplikáciou predovšetkým diabetikov liečených inzulínom alebo perorálnymi sulfonylureovými (SU) antidiabetikami.

Presne definovať hypoglykémiu, najmä čo sa týka absolútnych hodnôt, je zložité a kontroverzné.

• Glykémia na úrovni 2,5 mmol/l alebo menej v postabsorpčnom stave sa všeobecne považuje za abnormálne nízku a hodnoty medzi 2,5-3,3 mmol/l u dospelých za hraničné.
• U detí sa považujú hodnoty 2,2 mmol/l alebo menej za abnormálne.
• Plazmatické koncentrácie glukózy sú približne o 15 % vyššie ako v celej krvi a rozdiely sú tiež medzi plazmatickými hladinami glukózy vo venóznom a arteriálnom systéme.

Vzhľadom na kontroverzné názory na stanovenie absolútnych hraníc medzi normoglykémiou a hypoglykémiou, sa za jednu z najlepších charakteristík nízkej hladiny krvného cukru považuje definícia známa ako Whippleho triáda.

Klasifikácia hypoglykémií

Podľa závažnosti delíme hypoglykémie na 4 stupne:

1. bezpríznakové – len biochemický nález
2. symptomatické mierne – pacient ich zvládne sám
3. symptomatické závažné – pacient potrebuje pomoc druhej osoby
4. hypoglykemická kóma (bezvedomie vznikajúce na základe nízkych hodnôt krvného cukru)

Symptómy sú klasifikované ako:

• periférne
  • adrenergné,
  • autonómne,
  • varovné
• centrálne
  • neuroglykopenické a
• nešpecifické

Aké sú príznaky hypoglykémie?

Najčastejšie symptómy hypoglykémií sú:

• autonómne (spôsobené zvýšeným uvoľnením hlavne katecholamínov)
  • potenie
  • tras
  • bledosť
  • hlad
  • búšenie srdca
  • strach
• neuroglykopenické (spôsobené znížením metabolickej aktivity mozgu):
  • neurologické:
    • poruchy koordinácie,
    • poruchy zraku,
    • brnenie okolo úst,
    • poruchy reči,
    • poruchy vedomia až hlboké bezvedomie (hypoglykemická kóma),
    • krče,
    • parézy,
    • plégie
  • psychiatrické:
    • atypické správanie,
    • zmeny nálady,
    • poruchy myslenia,
    • agresivita,
    • násilie
  • nešpecifické:
    • slabosť,
    • nauzea,
    • suchosť v ústach,
    • bolesti hlavy

Fenomén…keď si človek neuvedomuje hypoglykémiu

Predovšetkým u diabetikov 1. typu s dlhšie trvajúcim diabetom (zvyčajne viac ako 5 rokov) dochádza k poruche kontraregulačných mechanizmov a k zvýšenému riziku závažných hypoglykémií bez varovných autonómnych symptómov, hovoríme o fenoméne neuvedomenia si hypoglykémie.

Najčastejšie príčiny hypoglykémií u diabetikov

Najčastejšie príčiny hypoglykémií u diabetikov sú:

• nadmerná dávka inzulínu alebo tabletiek najmä zo skupiny derivátov sulfonylurey (zo sulfonylureových derivátov 2. generácie hlavne glibenklamid)
• nedostatočný alebo oneskorený príjem potravy
• neprimeraná, nadmerne intenzívna fyzická aktivita
• konzumácia väčšieho množstva alkoholu
• niektoré lieky (napr. neselektívne betablokátory)
• chyby v podávaní (aplikácii) inzulínu (dávka, miesto vpichu)
• závažná porucha funkcie obličiek, pečene
• zrýchlená evakuácia žalúdka, gastroparéza
• znížená činnosť niektorých žliaz s vnútorným vylučovaním (napr. znížená činnosť štítnej žľazy, nadobličiek)

Hypoglykémie sa môžu objaviť kedykoľvek v priebehu liečby SU derivátmi.

Sú často prolongovanejšie a vo svojich dôsledkoch nebezpečnejšie ako hypoglykémie po inzulíne.

Zo SU derivátov 2. generácie najväčšie riziko hypoglykémií hrozí pri liečbe glibenklamidom.

Pri použití najnovších SU derivátov 3. generácie (hlavným predstaviteľom je gliklazid), samozrejme pri dodržaní indikácií a všetkých zásad správneho podávania týchto preparátov, je riziko hypoglykémií výrazne nižšie, napr. v štúdii GUIDE bol zistený minimálny výskyt hypoglykémií u diabetikov 2. typu, ktorí boli liečení gliklazidom s riadeným uvoľňovaním.

Čo hrozí pri hypoglykémii?

Hlavné rizikové faktory hypoglykémie navodenej SU derivátmi sú:

• Vek
• Renálna, hepatálna insuficiencia
• Anamnéza kardiovaskulárnej alebo cerebrovaskulárnej príhody
• Znížený príjem potravy, hnačka
• Konzumácia alkoholu
• Súčasné užívanie liekov, ktoré zvyšujú účinok SU derivátov (napr. salicyláty, fibráty, nesteroidné antireumatiká, antikoagulanciá, blokátory H2 receptorov)
• Podávanie SU derivátov s dlhodobým účinkom(zo SU derivátov 2. generácie (hlavne glibenklamid) Vždy treba urobiť rozbor príčin hypoglykémií.

Nerozpoznané a neliečené hypoglykémie môžu vyvolať trvalé poškodenie mozgu.

Nočné hypoglykémie, spôsobené najčastejšie neprimerane vysokou dávkou nočného bazálneho inzulínu, môžu vyvolať stúpnutie kontraregulačných hormónov, akými sú rastový hormón, adrenalín, kortizol.
Výsledným efektom stúpnutia hladín týchto hormónov je potom na prvý pohľad paradoxná hyperglykémia.
Hovoríme o tzv. Somogyiho efekte, ktorý prvýkrát popísal v roku 1938 americký diabetológ maďarského pôvodu Somogyi.
Somogyiho efekt riešime:

• modifikáciou (najčastejšie znížením) dávky nočného inzulínu,
• diéty (posilnením druhej večere), alebo
• znížením večernej fyzickej záťaže.

Somogyiho efekt sa nemusí vyskytovať len v nočných hodinách, ale ak sa vyskytne cez deň, býva jeho demaskovanie ľahšie a rýchlejšie.

Zdroj: časopis Interná medicína, vydavateľstvo A-medi, MUDr. Zbynek Schroner, PhD.