Helicobakter a malignity žalúdka

2. najčastejšia príčina smrti na zhubné ochorenia

Asociácia medzi Helicobacterom pylori a malignitami žalúdka je akceptovaná už niekoľko rokov.

Prečo prevencia?

Napriek poklesu incidencie a mortality zostáva karcinóm žalúdka vo svete 4. najčastejším typom zhubného ochorenia a 2. najčastejšou príčinou smrti na zhubné ochorenie. Dnešná onkologická liečba nedokáže významnejšie ovplyvniť tieto nepriaznivé epidemiologické ukazovatele. Nádejou preto zostáva prevencia ochorenia. Z tohto pohľadu má veľký význam poznanie príčin vzniku rakoviny žalúdka. Etiológia karcinómu žalúdka je multifaktoriálna.
Významnú úlohu v nej hrajú aj environmentálne faktory. Jedným z nich je Helicobacter pylori (H. pylori).

Pacienti infikovaní H. pylori majú 6-krát vyššie riziko rakoviny žalúdka ako neinfikované osoby . Ešte v roku 1994 Medzinárodná agentúra na výskum rakoviny (IARC) vyhlásila H. pylori v súvislosti s adenokarcinómom žalúdka za karcinogén 1. skupiny.
Staršie i novšie práce dokazujú, že infekcia H. pylori je rovnakým rizikom pre vznik difúzneho (nediferencovaného) i intestinálneho (dobre diferencovaného) typu karcinómu.

Geografia a H. Pylori

Zaujímavé geografické rozdielnosti sa pozorovali vo vzťahu medzi infekciou H. pylori a anatomickou lokalizáciou rakoviny žalúdka. Ukazuje sa, že vo východnej Ázii je H. pylori rizikom pre vznik non-kardiálneho aj kardiálneho typu karcinómu žalúdka. V západnej populácii sa zatiaľ potvrdila len súvislosť s non-kardiálnym karcinómom. Niektoré práce dokonca zistili znížené riziko kardiálneho typu karcinómu pri súčasnej infekcii H. pylori.

Chronická gastritída

H. pylori spôsobuje u infikovaných osôb chronickú gastritídu.
Priebeh infekcie H. pylori je však veľmi variabilný a napriek vzniku chronickej gastritídy je väčšina infikovaných ľudí bez klinických príznakov. U 10 – 15 % H. pylori pozitívnych osôb sa vyvinie peptická vredová choroba, ale karcinóm žalúdka vznikne len u 1 – 3 % infikovaných osôb.
Preto musí hrať pri malígnej premene významnú úlohu aj.

• charakter baktérie (virulencia),
• imunogenetické vlastnosti hostiteľa,
• jeho životný štýl (napr. stravovanie),
• životné prostredie,
• ale aj iné faktory, ktoré ešte nepoznáme.

Ukazuje sa, že najväčším rizikom pre vznik karcinómu žalúdka je infekcia kmeňmi H. pylori, ktoré produkujú cagA, vacA a babA .

• CagA je bakteriálny cytotoxín asociovaný s antigénom A.
• VacA je bakteriálny vakuolizujúci cytotoxín A.
• BabA je bakteriálny povrchový proteín, tzv. Lewisov B-viažuci adhezín.

O vzniku malignity žalúdka rozhoduje aj vnímavosť hostiteľského organizmu.

Correov model karcinogenézy:

chronický zápal → atrofia → intestinálna metaplázia → dysplázia → karcinóm

Eradikačná liečba – boj proti rakovine žalúdka

Eradikácia H. pylori má potenciál znížiť riziko vývoja rakoviny žalúdka, preto efektívnym spôsobom boja proti tejto zákernej chorobe by mohla byť prevencia formou skríningu a eradikačnej liečby.
Eradikačná liečba má z preventívneho hľadiska význam najmä vtedy, ak sa podá ešte pred vznikom atrofie a/alebo metaplázie.
Tomu zodpovedá aj Maastrichtský konsenzus III z roku 2005 o prevencii rakoviny žalúdka:

• eradikácia H. pylori bráni rozvoju prekanceróz žalúdočnej sliznice (intestinálna metaplázia, atrofická gastritída)
• optimálny čas na eradikáciu H. pylori je pred objavením sa prekanceróz (atrofia, intestinálna metaplázia)
• eradikácia H. pylori má potenciál znížiť riziko vývoja rakoviny žalúdka

Zatiaľ však neexistuje všeobecne akceptované a na dôkazoch založené odporúčanie skríningového programu infekcie H. pylori. Vzhľadom na prevalenciu H. pylori, ako aj vyššie uvedené skutočnosti, je zrejmé, že plošný skríning nie je reálny.

Dychová skúška na H. pylori – ako súčasť preventívky

Výbor SGS (Slovenskej gastroenterologickej spoločnosti) odporučil ešte v roku 2007 zaradiť dychovú skúšku na H. pylori u 18 až 20-ročných medzi preventívne vyšetrenia.

Od 1. 1. 2008 sa podľa zákona 661 z 5. decembra 2007 na základe verejného zdravotného poistenia plne uhrádza jedna preventívna prehliadka poistenca od 19 do 20 rokov veku s vykonaním dychového testu na Helicobacter pylori u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore gastroenterológia, detská gastroenterológia alebo u lekára so špecializáciou v špecializačnom odbore všeobecné lekárstvo.

H. pylori v skutočnom živote

• H. pylori sa považuje za karcinogén 1. skupiny
• eradikácia H. pylori má potenciál znížiť riziko vývoja karcinómu žalúdka, najmä ak ešte nedošlo ku vzniku prekanceróz
• indikáciami na onkopreventívnu eradikačnú liečbu v Slovenskej republike sú:
  • stavy po resekcii žalúdka pre karcinóm,
  • pokrvný príbuzný 1. generácie s anamnézou karcinómu žalúdka,
  • atrofická gastritída s histologickými abnormalitami
• od 1. 1. 2008 je na základe verejného zdravotného poistenia plne uhrádzaná jedna preventívna prehliadka poistenca od 19 do 20 rokov veku s vykonaním dychového testu na H. pylori

Zdroj: časopis Gastroenterológia pre prax

MUDr. Juraj Májek

Venovanie

Prehľad, na základe ktorého vznikol tento článok, bol venovaný pamiatke Viktora Vráblika, prvého primára Gastroenterologického oddelenia Národného onkologického ústavu a zakladateľa Onkologickej sekcie SGS, ktorý veľkú časť svojho profesionálneho života venoval štúdiu vzťahov medzi H. pylori a malignitami žalúdka.