Vzťah medzi helikobakterom a refluxnou chorobu pažeráka

Vzťah medzi infekciou Helicobacterom pylori (HP) a refluxovou chorobou pažeráka (GERD) nie je do súčasnosti jednoznačne vysvetlený a vedú sa polemiky, či infekcia HP má ochranný, neutrálny alebo indukujúci účinok na GERD. 

Kľúčové slová: infekcia Helicobacter pylori, GERD, epidemiológia, patofyziológia, gastritída, ezofagitída, reflux

Epidemiológia – páli vás záha?

Epidemiologické štúdie GERD sú založené väčšinou na klasických klinických príznakoch:

• pálenie záhy,
• regurgitácia žalúdočného obsahu alebo
• na endoskopickom náleze erozívnej gastritídy.

Diagnóza infekcie HP je väčšinou založená na vyšetrení bioptickej vzorky žalúdka (histológia, ureáza, kultivácia/citlivosť) alebo na antigénovom teste stolice, respektíve sérologickom vyšetrení krvi.

HP vo svete?

Prevalencia HP je v Európe rôznorodá, najnižšia je vo Švajčiarsku: 18,9 % a najvyššia v Portugalsku: 86,4 %. Po roku 2000 celkovo v Európe klesla zo 48,8 % na 39,8 %. V Severnej Amerike klesla ešte výraznejšie a to zo 42,7 % na 26,6 % a v Austrálii z 26,6 % na 18,7 %. Naopak, v krajinách Ázie prevalencia HP mierne vzrástla, a to z 53,6 % na 54,3 %. V Južnej Amerike mierne klesla z 62,8 % na 60,2 %.

Vzhľadom na nejednotnosť názorov na vplyv Helicobactera pylori a jeho eradikácie na GERD je vysvetlenie patofyziologických mechanizmov relatívne zložité. Fyziologický reflux, ktorý je asymptomatický, hrá dôležitú úlohu v očiste pažeráka. HP neprežíva v normálnej ani zápalovo zmenenej sliznici pažeráka, keďže tam za štandardných okolností nie je prítomný typ žalúdočného epitelu. Logickým dôsledkom bolo uvažovanie o ovplyvnení sekrécií žalúdočných štiav infekciou HP, čo môže mať vplyv na GERD. Zistilo sa, že zmena sekrécie žalúdočnej šťavy závisí od rozsahu a miesta postihnutia infekciou HP. Prítomnosť potravy v žalúdku stimuluje žalúdočnú sekréciu a rozsah stimulácie sekrécie HCl závisí od zloženia a množstva potravy.

Medicínske vysvetlenie

U pacientov s infekciou HP sa sekrécia HCl líši v závislosti od veku, rozsahu zápalového postihnutia a atrofie. Infekcia HP v detstve sa v priebehu rokov až desaťročí postupne rozšíri z antra na telo žalúdka, čo vedie k progresii atrofie a postupnému úbytku parietálnych buniek. Pri antrálnej/pylorickej HP gastritíde prítomná zvýšená produkcia interleukínu-8 (IL-8) stimuluje antrálne G-bunky, čo vedie k hypergastrinémii a následnej hypersekrécii HCl. Pri postihnutí korporálnej sliznice zohráva dôležitejšiu úlohu TNF-alfa a IL-1beta, ktorý inhibuje sekréciu HCl 100x silnejšie ako PPI(16). Čiže rozvojom korporálnej gastritídy dôjde k rýchlemu úbytku sekrečnej schopnosti HCl a riziko GERD klesá, zatiaľ čo riziko rozvoja karcinómu žalúdka stúpa. U pacientov s antrálnou gastritídou s hypersekréciou HCL eradikácia HP infekcie znižuje stimuláciu tvorby kyseliny znížením tvorby IL-8.

Rozdiely medzi ázijskými a európskymi populáciami

Rozdiel v prevalencii medzi európskymi a ázijskými populáciami je daný rozdielmi v životospráve, genetickými faktormi, ale aj virulenciou lokálnych kmeňov HP.

Kmene HP s vysokou virulenciou (faktory oipA, dupA, CagA, VacA s1m1) indukujú masívny zápal korporálnej žalúdočnej sliznice s hypochlórhydriou, rizikom až závažnej atrofie, vredu a karcinómu žalúdka. Bolo dokázané, že väčšina východoázijských HP kmeňov sú CagA a VacA s1m1 pozitívne kmene s vysokou virulenciou. Toto je dôvod rozdielnych posteradikačných rizík GERD, a to vo významne vyššej incidencii GERD vo východázijských populáciách oproti európskym: 21 % k 9 %(17). Rovnako bol v ázijských štúdiách zaznamenaný výrazne vyšší nárast incidencie GERD po úspešnej eradikácii infekcie HP oproti neúspešným pokusom (RR: 4,53, 95 % CI: 1,66 – 12,36)(18). V iránskej štúdii bola prevalencia HP infekcie u 52 % pacientov s GERD a 62 % v kontrole. Rozdiel v zastúpení CagA u pacientov s GERD bol 44,4 % a v kontrole 87 %. Zastúpenie CagE 44 %, resp. 64 %. CagA aj CagE 25,7 %, resp. 54,8 %.

Pacienti s karcinómom žalúdka

V skupine pacientov s karcinómom žalúdka (po prísnych exkluzívnych kritériách: bez antisekrečnej liečby, chirurgickej revízie, HP eradikácie) zredukovanej na 160 pacientov s karcinómom žalúdka bolo 110 HP pozitívnych.

Záver

Ani v súčasnosti nie je jednoznačne definovaný vplyv infekcie HP a jej liečby na vývoj GERD. Pozoruhodné je najmä odôvodnenie patofyziológie odvodzujúcej riziko exacerbácie GERD na základe miesta postihnutia žalúdka HP infekciou. Vplyv môžu mať typy dispozície cytotoxínového génu kmeňov HP a možný účinok nielen na sekréciu, ale aj na motilitu žalúdka. Rovnako môže mať vplyv dĺžka trvania infekcie HP, čo dokazujú pediatrické štúdie u mladých pacientov, kde zrejme nedošlo k vzniku korporálnej atrofie. Ak by sa pri gastroskopii štandardne bioptovala časť antra aj tela žalúdka, mohla by sa liečba preventívne predĺžiť pri zachytení korporálnej HP infekcie/atrofie. Prínosné by mohlo byť štandardné vyšetrenie cytotoxínových asociovaných génov HP, čo je však pre laboratórnu nedostupnosť a finančnú náročnosť v klinickej praxi neaplikovateľné. V každom prípade, strach z navodenia exacerbácie GERD, Barrettovho pažeráka a adenokarcinómu pažeráka nemôže byť dôvodom ustúpenia od eradikačnej liečby, ktorá je indikovaná v prípade nálezu histologicky verifikovanej gastritídy, dyspepsie a podľa ostatných indikačných kritérií. Nikdy nebol nepriestrelne preukázaný fakt, že samotná eradikácia HP spôsobí de novo GERD. Prikláňame sa k názoru, že nebyť prítomnej korporálnej atrofie, GERD by sa prejavil už dávno a v týchto prípadoch je sanácia korporálnej HP gastritídy samostatným a významným rizikom k jeho rozvoju. V takom prípade je vhodné pacienta pred eradikáciou poučiť o možnom rozvoji refluxu po úspešnej eradikácii infekcie HP. Viac odborných štúdií sa prikláňa k ústupu duodenogastrického refluxu v prípade úspešnej HP eradikácie.

Zdroj: MUDr. Peter Hyrdel, PhD., Gastroenterológia pre prax 3/2021