Vplyv antidiabetík a KVS ochorenia

Diabetológovia, ale hlavne internisti a kardiológovia, venovali v poslednej dekáde pri liečbe diabetikov 2. typu viac pozornosti hlavne úprave tradičných kardiovaskulárnych (KV) rizikových faktorov než dokonalej úprave glykémií – iste hlavne preto, že väčšina používaných antidiabetík (s výnimkou metformínu) nedokázala doteraz ovplyvniť morbiditu a mortalitu týchto chorých.

Výber antidiabetík pre pacientov s KVS ochorením

V oblasti výberu antidiabetika pre rizikového diabetika sa kládla hlavná pozornosť na to, aby liečivo „neškodilo” chorému, a preto sa napr. tiazolidín-dióny nedávali chorým, alebo sa ich užívanie u chorých zastavilo. Uprednostnila sa teda bezpečnosť liečby „hyperglykémie”.

Úprava glykémií v dlhodobom režime sa obvykle ponechávala diabetológovi, príp. endokrinológovi.

Dve regulačné liekové telesá rozhodli, že každé ďalšie nové antidiabetikum musí v klinickej štúdii preukázať svoju KV bezpečnosť (hlavne z hľadiska KV mortality, ale i z hľadiska výskytu vážnych KV príhod) a úpravu dysglykémie.
Tieto telesá od výrobcov ešte vyžadovali, aby v týchto štúdiách boli zaraďovaní KV rizikoví diabetici:

• vo vyššom veku,
• s KV ochorením či
• s renálnym poškodením

a tiež vyžadovali, aby štúdie dlhšie trvali, a tak ponúkli aj longitudinálne údaje o KV bezpečnosti antidiabetika.

Kardiovaskulárna protektívna účinnosť

Významným prekvapením tohto prístupu k vývoju nových antidiabetík bola však skutočnosť, že niektoré nové randomizované klinické štúdie nielenže dokladovali KV bezpečnosť (niektorých) nových antidiabetík, ale aj ich KV „protektívnu účinnosť” – osobitne s významnou redukciou KV, ale i celkovej mortality.

Za zmienku iste stojí i tá skutočnosť, že v týchto (práve spomínaných) štúdiách boli zaradení práve „typickí diabetici” s KV ochoreniami a problémami. Ale tieto skvelé výsledky, hlavne u KV chorých diabetikov, ponúkajú aj cestu k úprave liečebného prístupu k dnešnému typickému (KV chorému či KV rizikovému) diabetikovi 2. typu. Hlavne preto, že takto liečený diabetik významne profituje z liečby – má lepšiu (KV) prognózu. A to je obrovské poznanie posledných rokov.

Ako je to s kardiovaskulárnymi ochoreniami u diabetikov, podľa dnes publikovaných štúdií?

Diabetici majú vyšší výskyt KV ochorení, nakoľko hyperglykémia podporuje:

• rozvoj hypertenzie (príde časovo skôr a je vždy aj klinicky ťažšia),
• rozvoj dyslipidémie i
•  

Ale v posledných asi 2 dekádach významne poklesol v Európe (aj u nás) výskyt infarktov myokardu i cievnych mozgových príhod – vysvetľuje sa to lepšou liečbou antihypertenzívami (užívanou hlavne kombinovanou liečbou) i statínmi (podávame vyššie dávky, a užívame častejšie silnejšie statíny) a platí to i u diabetikov.

Čo sa „prebojovalo” na čelo výskytu KV ochorení u diabetikov je dnes hlavne srdcové zlyhávanie. Ďalej sa preukázalo, že ak sa u diabetika vyvinie KV ochorenie, tak ohromne stúpa jeho (predčasná?) mortalita.

Aký je odkaz týchto vedomostí pre klinickú prax?

Začnime odkazom ku kardiológovi

Asi od kardiológa nebudeme očakávať riešenie „hyperglykémie”.

Kardiológ má pomôcť včasnejšie rozpoznať prítomnosť KV ochorenia u diabetika – a ono vzniká pomerne rýchlo a často nenápadne (asymptomaticky).
Druhou úlohou kardiológa je rozpoznať (včasne) prítomnosť diabetu 2. typu u osoby prezentujúcej sa kardiologickým ochorením (infarktom myokardu, mozgovou príhodou, SZ a pod.) – aj toto je dnes veľmi časté v klinickej prax.

Ako pristúpiť k liečbe prítomného KV ochorenia u diabetika?

Nuž treba siahnuť hlavne po antidiabetikách, ktoré preukázali v klinických štúdiách aj zlepšenie prognózy KV ochorenia (jeho morbiditu aj mortalitu).

Pokračujme odkazom k diabetológovi

Diabetológ obvykle asistoval pri dôkaze, že pacient má diabetes (napr. indikáciou oGTT) a u diabetika riešil nielen problém hyperglykémie, ale i kontrolu pridružených ďalších KV rizikových faktorov:

• hypertenzie,
• dyslipidémie,
• obezity;
• tiež chorého a rodinu edukoval o ochorení a jeho diéte.

Ak je však diabetik i KV chorý, tak aj od diabetológa očakávame „zmenu” prístupu k farmakoterapii hyperglykémie s využitím nových liečiv s prídavným (ale veľkým) KV benefitom.

S novými antidiabetikami prebiehajú i ďalšie klinické štúdie.
Sú medzi nimi aj štúdie u diabetikov bez KV ochorenia – ktoré nám našepkajú, či vieme zabrániť (oddialiť) vzniku KV ochorenia u diabetikov. Tieto štúdie musia byť počtom chorých väčšie a musia i dlhšie trvať – nakoľko pacienti (diabetici) sú tu KV zdraví.
Výsledky a klinickú aplikáciu možno očakávať asi do 5 rokov.

Nuž oblasť „kardio-diabetu” je dnes zaujímavá, živá – a možno z jej rozvoja očakávať zlepšenie KV prognózy našich diabetikov.

Zdroj: Kardiol. Prax 2017, Prof. MUDr. Ján Murín, CSc