GDM -Gestačný Diabetes Mellitus

AKÉ KOMPLIKÁCIE HROZIA PACIENTKAM S GESTAČNÝM DIABETES MELLITUS?

Najrozšírenejším typom cukrovky je cukrovka 2. typu, diabetes mellitus. Označuje sa aj ako DM2 alebo T2D. V minulosti sa tento typ cukrovky nazýval „starecká“, to však už dnes neplatí.
Vplyvom životného štýlu vrátane enviromentálneho prostredia, absencie pohybu a virtuálneho sveta so sedavým spôsobom života toto ochorenie postihuje kohokoľvek bez ohľadu na vek.

Ďalším typom cukrovky je cukrovka 1.typu. Objavuje sa väčšinou už v detstve, nakoľko ide o autoimunitné ochorenie. Jeho rozvoj teda nie je ovplyvnený životným štýlom, no práve ten môže radikálne ovplyvniť jeho ďalší progres a dôsledky. DM1, alebo T1D postihuje iba malé percento obyvateľov, menej ako 10%.

Ďalšou skupinou diabetikov sú tehotné mamičky. Tie môžu získať tzv. tehotenskú cukrovku, GDM alebo gestačnú cukrovku, gestačný diabetes mellitus.

Čo je tehotenská cukrovka?

Gestačný diabetes mellitus (GDM) môžeme definovať ako akýkoľvek stupeň glukózovej intolerancie, ktorý vznikol počas tehotenstva a zvyčajne vymizol krátko po pôrode.
Patofyziologicky má GDM mnoho spoločných znakov s diabetom 2. typu (DM 2). Najznámejším spoločným znakom GDM a DM 2 je inzulínová rezistencia. 

Ste v ohrození?

Rizikovými faktormi vzniku tohto ochorenia sú najmä vek nad 35 rokov a pozitívna rodinná anamnéza DM2. U mladších primigravíd s GDM sa predpokladá skôr vplyv genetickej zložky a životného štýlu pri jeho rozvoji.
Môže byť sprevádzaný rôznymi komplikáciami. Z časového hľadiska sú to krátkodobé a dlhodobé komplikácie či už pre matku, alebo pre potomka. Komplikácie, ktoré môžu vzniknúť, sú predmetom tohto článku. Dobrou správou je, že pri správnej kontrole a liečbe GDM možno komplikácie minimalizovať a pozitívne ovplyvniť život matky a plodu. Dôležitá je prísna prevencia budúceho DM2.

Aké sú presné čísla, ktoré potvrdzujú tehotenskú cukrovku?

Podľa najnovších odporúčaní ADA (Americká diabetologická spoločnosť) a SDS (Slovenská diabetologická spoločnosť) za rok 2018 je GDM potvrdený, ak je splnené aspoň jedno z nasledujúcich kritérií pomocou oGTT (orálneho glukózového tolerančného testu) po 8-hodinovom lačnení:

• glykémia nalačno ≥ 5,1 mmol/l,
• glykémia po 1. hodine ≥ 10 mmol/l,
• glykémia po 2. hodine ≥ 8,5 mmol/l(1).

IDF (Medzinárodná federácia diabetu) uvádza, že jeden zo šiestich pôrodov je pôrod matky jednou z foriem hyperglykémie v gravidite.
Väčšiu časť, teda 84 %, týchto prípadov tvoria ženy s GDM, zvyšok, 16 %, pripadá na preexistujúci diabetes mellitus 1., prípadne 2. typu.
Toto vysoké percento si vysvetľujeme globálnym nárastom nadváhy až obezity aj stúpajúcim vekom rodičiek.

Riziká, ktoré vedú k GD?

Rizikové z hľadiska gestačného diabetu sú:

• tehotné s BMI (index telesnej hmotnosti) nad 30 kg/m2 ,
• predchádzajúci pôrod ≥ 4,5 kg dieťaťa,
• gestačný diabetes v predchádzajúcej gravidite,
• preeklampsia,
• pozitívna rodinná anamnéza diabetu a etnikum s vyššou prevalenciou GDM.

Z ďalších rizikových faktorov možno uviesť:

• syndróm polycystických ovárií,
• predchádzajúci abortus,
• mŕtvonarodený plod či
• viacplodovú graviditu

Krátkodobé komplikácie plodu pri GDM

Zahŕňajú množstvo nepriaznivých okolností týkajúcich sa:

• intrauterinného života,
• pôrodu aj včasného popôrodného obdobia
• rôzne kongenitálne abnormalíty
• fetálnu makrozómiu,
• ramienkovú dystokiu,
• poranenie brachiálneho plexu,
• respiračný distres syndróm či
• novorodeneckú hypoglykémiu.

V krátkosti o týchto nepriaznivých okolnostiach:

Makrozómia je  definovaná ako pôrodná hmotnosť nad 4000 – 4500 gramov alebo vyššia ako 90. – 95. percentil pre daný gestačný týždeň a pohlavie. Makrozómia plodu sa u gravidných s GDM vyskytuje až desaťnásobne častejšie v porovnaní so zdravou populáciou matiek. Môže ju sprevádzať fetálna nezrelosť, pôrodné poranenia, respiračný distres syndróm až smrť novorodenca.

Dystokia ramienok plodu:
Aj keď je ramienková dystokia častejšia u novorodencov s makrozómiou, približne jedna polovica ramienkových dystokií sa vyskytuje u novorodencov s hmotnosťou menšou ako 4 000 gramov.
Treba poznamenať, že novorodenci matiek s diabetom majú špecifickú distribúciu tuku pri priberaní, veľký obvod ramien a dolných končatín a menší pomer hlava – ramená, väčšie množstvo telesného tuku a hrubšiu kožnú riasu na horných končatinách v porovnaní s novorodencami rovnakej hmotnosti zdravých matiek.

„Novorodenci matiek s diabetom priberajú inak“

Pri nesprávne liečenom GDM je hlavička nedostatočne veľká vzhľadom na veľkosť ramienok a brucha.

Respiračný distres syndróm (RDS)
Novorodenci matiek s GDM majú vyššie riziko vzniku RDS v porovnaní s novorodencami zdravých žien. Dôvod nie je celkom známy, keďže sú ním postihnuté deti matiek s GDM narodené v termíne, a toto ochorenie sa zvykne prejaviť typicky u nezrelých novorodencov. Predpokladá sa, že hyperglykémia spomaľuje dozrievanie pľúc u nedostatočne liečených pacientiek.

Novorodenecká hypoglykémia
Rozvíja sa zvyčajne krátko po pôrode, v prvých hodinách ako reakcia novorodenca na prechádzajúcu materskú hyperglykémiu.
Potvrdilo sa, že existuje signifikantná asociácia medzi glykémiou novorodencov po pôrode, výsledkom oGTT (orálneho glukózového tolerančného testu) matky a koncentráciou C peptidu v pupočníkovej krvi.
Z toho vyplýva, že väčšie deti a deti s vyšším podielom telesného tuku mali vyššie riziko vzniku hyperinzulinémie a následnej hypoglykémie.

Dlhodobé komplikácie plodu

Závažný GDM môže vyústiť až do smrti plodu, ktorá je 1,5- až 3x častejšia u plodov matiek s GDM. Príčinami smrti plodu sú najmä:

• RDS,
• kongenitálne malformácie či
• extrémna nezrelosť plodu. Príčiny korelujú aj s:
• obezitou matky
• vyšším vekom matky a
• skorým nástupom diabetu u matky.

Aké sú dôsledky GDM pre budúcnosť dieťaťa?

Vplyv plodu na matku a matky na plod pri GDM Vedci sa domnievajú, že plod vystavený nepriaznivému intrauterinnému prostrediu, má vyššie riziko rozvoja chronických ochorení v budúcnosti. Toto tvrdenie je známe ako koncept fetálneho programovania. U potomka sa vďaka nemu vytvára takzvaná metabolická pamäť. Tehotenský diabetes môže programovať plod na budúci DM 2 (diabetes mellitus 2. typu) a obezitu spolu s metabolickým syndrómom (MS).

Toto spôsobíme vlastnému dieťaťu pri zanedbanej cukrovke:

Tieto ochorenia majú svoj počiatok už „in utero“:

• Metabolický syndróm
• Diabetes 2. typu
• Obezita
• Hypertenzia
• Kardiovaskulárne ochorenia

Prevencia diabetu týchto pacientok nesmie byť naďalej podceňovaná. Dlhodobé komplikácie diabetu v tehotenstve sa raz môžu stať bremenom ďalších generácií.
Na záver treba zdôrazniť dôležitosť interdisciplinárneho prístupu k tejto rozširujúcej sa skupine pacientok a spoluprácu gynekológa, diabetológa, neonatológa, prípadne internistu a ďalších špecialistov.

Ochorenia, ktoré sú takto determinované in utero sú u verejnosti ešte stále bagatelizované. Vzdelávajte sa a meňme spoločne prístup k zdraviu.

Zdroj: MUDr. Martina Gáborová, časopis Slovenská gynekológia a pôrodníctvo 1/2019

Prečítajte si tiež: Čo môže pomôcť pri PCOS ?,

alebo tiež náš článok o neplodnosti.