Smutné prvenstvo Slovenska vo svete v cirhóze pečene
Globálna epidémia diabezity a metabolického syndrómu je úzko prepojená s epidémiou nealkoholovej tukovej choroby pečene – NAFLD.
V súčasnosti je viac ako polovica dospelej európskej populácie obézna alebo má nadváhu, enormne narastá počet pacientov s metabolickým syndrómom a diabetikov 2. typu.
Obezita a metabolický syndróm sú známe rizikové faktory vzniku NAFLD, ktorá predstavuje pečeňovú manifestáciu metabolického syndrómu.
Tuková choroba pečene predstavuje spektrum ochorení pečene, ktorých podstatou je excesívne hromadenie tukov v pečeni prevažne vo forme triacylglycerolov. Väčšina prípadov hepatocelulárneho karcinómu sa vyskytuje v teréne preexistujúcich chronických ochorení pečene, ktoré majú spoločného menovateľa – cirhózu pečene.
Metabolický syndróm, cirhóza, karcinóm & životný štýl
V poslednom období sa preukázala evidentná asociácia medzi hepatocelulárnym karcinómom, metabolickým syndrómom a faktormi životného štýlu.
- Nevhodné stravovacie návyky,
- kaloricky bohatá strava,
- sedavý spôsob života a
- nedostatok fyzickej aktivity
vedú k vzniku obezity, diabetu mellitu a metabolického syndrómu.
Obezita a metabolický syndróm sú známe rizikové faktory vzniku NAFLD. Predstavuje pečeňovú manifestáciu metabolického syndrómu. Je dnes najčastejšou chorobou pečene. Jej rastúca incidencia a prevalencia zrkadlia epidemiologický vývoj diabetu mellitu 2. typu a obezity.
Obezita a diabetes mellitus 2. typu predstavujú nezávislý rizikový faktor progresie fibrózy. Obe nozologické jednotky predstavujú rozpoznaný významný rizikový faktor vzniku nádorových ochorení. Prevalencia NAFLD je výrazne vyššia v populácii diabetikov.
Obsah tuku v pečeni koreluje s počtom komponentov metabolického syndrómu. Neprekvapuje zvýšená incidencia a prevalencia diabetu pri NAFLD. Ak má pacient NASH, tak má trojnásobne vyššie riziko vzniku diabetu mellitu 2. typu oproti pacientom s jednoduchou steatózou (NAFL). NAFLD je silne asociovaná s obezitou s vysokou prevalenciou prevyšujúcou 80 %.
Čo vám hrozí, keď hovoríme o NAFLD?
Nealkoholické tukové ochorenie pečene
Tuková choroba pečene predstavuje spektrum ochorení pečene, ktorých podstatou je excesívne hromadenie tukov v pečeni.
Diferenciáciu medzi steatózou (NAFL) a progresívne sa správajúcou steatohepatitídou (NASH) umožní biopsia pečene.
Obezita, diabezita sa ako aditívny rizikový faktor môže významne spolupodieľať na progresii chronických ochorení pečene inej etiológie a urýchliť nástup komplikácií. Prevalencia NAFLD kopíruje nárast obezity, diabetu mellitu 2. typu (DM 2) a metabolického syndrómu.
Vzhľadom na ich vysokú prevalenciu je táto asociácia alarmujúca. Bremeno ochorenia nie je obmedzené na morbiditu a mortalitu priamo spojenú s chorobou pečene. Väčšina úmrtí pacientov s NAFLD nebýva v dôsledku poškodenia pečene, ale pacienti zomierajú prevažne na srdcovo-cievne a nádorové ochorenia.
NAFLD je aktuálne najrozšírenejšie ochorenie pečene. Vysoká prevalencia a jej neustále rastúci trend predstavujú potenciálne riziko pečeňových komplikácií pre veľkú časť populácie. Riziko vzniku NAFLD narastá priamoúmerne s nárastom počtu komponentov metabolického syndrómu. Prevalencia NAFLD sa pohybuje v bežnej populácii na úrovni 30 – 35 %. Jej prevalencia narastá v populácii diabetikov a obéznych. Až 70 % pacientov s DM 2. typu má tukovú chorobu pečene. U pacientov podstupujúcich bariatrický výkon z dôvodu obezity malo približne 80 % steatózu (NAFL), 37 – 70 % z nich nealkoholovú steatohepatitídu (NASH), 30 % pečeňovú fibrózu a 10 % rozvinutú pečeňovú cirhózu. Prevalencia NASH dosahuje v rozvinutých krajinách približne 2 – 6 %(13).
DM 2. typu, obezita a dyslipidémia sú principiálne faktory asociované s NAFLD, ktorá sa dnes považuje za pečeňovú expresiu metabolického syndrómu. NAFLD predstavuje závažnú príčinu pečeňovej cirhózy a jej komplikácií vrátane zlyhávania pečene a rozvoja hepatocelulárneho karcinómu. Mortalita pacientov s NAFLD je oproti bežnej populácii významne vyššia. Najčastejšími príčinami mortality sú kardiovaskulárne ochorenia, nádorové ochorenia a ochorenia pečene. Predpokladáme však, že mortalita na hepatálne ochorenia je významne podhodnotená.
Patogenéza
- Patogenetickým faktorom spájajúcim:
- obezitu,
- diabetes mellitus 2. typu,
- artériovú hypertenziu,
- dyslipidémiu,
endoteliálnu dysfunkciu s metabolickou nealkoholovou tukovou chorobou pečene je inzulínová rezistencia.
Základným patologickým procesom pri vzniku NAFLD je akumulácia tuku v parenchýme pečene. Tento proces synergisticky ovplyvňujú viaceré faktory. Patogenéza sa zdá multifaktoriálna a pozostáva:
- z externých environmentálnych faktorov,
- genetických a
- behaviorálnych faktorov.
Hlavné faktory prispievajúce k rozvoju NAFLD sú:
- kaloricky denzná strava,
- sedavosť,
- pohybová inaktivita,
- genetické faktory a
- endotoxémia z mikrobiómu tráviaceho traktu.
Faktory nezdravého životného štýlu:
- nízkej fyzickej aktivity a
- vysoký kalorický príjem
vedú k masívnemu zväčšeniu tukového tkaniva a inzulínovej rezistencii.
Významnú úlohu zohráva aj črevná mikroflóra. Obezita, inzulínová rezistencia a zápalové procesy v parenchýme pečene sú generované a perpetuované toxickými faktormi uvoľňovanými z gastrointestinálneho traktu.
2 typy NAFLD – ktorá je nebezpečnejšia?
NAFLD zahŕňa dve odlišne sa správajúce klinické jednotky s rozdielnou prognózou: nealkoholovú pečeňovú steatózu (NAFL) a nealkoholovú steatohepatitídu (NASH).
Jej široké klinické spektrum sa kryje s rôznym stupňom závažnosti ochorenia:
- jednoduchou steatózou,
- pečeňovou fibrózou,
- cirhózou a
- hepatocelulárnym karcinómom.
Toto spektrum chorôb reprezentuje všetky štádiá a prirodzený priebeh ochorenia. Jednoduchá steatóza predstavuje pomerne stabilnú chorobu, s pomalou progresiou. Naopak, NASH reprezentuje agresívnejšiu formu choroby s tendenciou k rýchlej progresii. Väčšina pacientov bude mať v čase stanovenia diagnózy NAFLD „iba“ jednoduchú steatózu (NAFL). NASH sa na rozdiel od NAFL spája nielen s rýchlou progresiou choroby, ale aj dramatickým nárastom celkovej mortality. Nárast hepatálnej mortality je viac ako desaťnásobný.
Záver
Hepatocelulárny karcinóm je aktuálne 5. najčastejšou neopláziou a druhou najčastejšou príčinou úmrtia na nádorovú chorobu.
HCC asociovaný s NAFLD/NASH je aktuálny a závažný nielen medicínsky problém, ktorý má mnohé úskalia a implikácie. Jednoznačná je však asociácia s metabolickým syndrómom a jeho komponentmi. Obezita, diabetes mellitus, metabolický syndróm sú potentným bona fide promótorom hepatokarcinogenézy. Rozvoj HCC priamo súvisí so zápalovým procesom v pečeni a aktiváciou onkogénnych transkripčných faktorov. Kľúčovú úlohu v rozvoji HCC zohráva hyperinzulinémia pri znížení inzulínovej senzitivity a lipotoxicita. Metabolický syndróm dokáže pôsobiť synergicky s ostatnými rizikovými faktormi hepatokarcinogenézy, ako je alkohol, chronické vírusové hepatitídy C a B.
Fokusovanie na modifikáciu životného štýlu je nielen preventívnym, ale aj dôležitým terapeutickým počinom pri NAFLD/NASH. Klinická prezentácia, diagnostika a určenie štádia HCC predstavujú paralelu s HCC z iných etiologických príčin. Riziková forma ochorenia z pohľadu rýchlej progresie choroby a potenciálu komplikácií je NASH. Asociovaná býva s metabolickým syndrómom, obezitou a cukrovkou. Determinovaná býva genetickými faktormi. Riziko vzniku HCC v teréne metabolickej choroby pečene aj bez významnej fibrózy či rozvinutej cirhózy predstavuje veľký impetus na surveillance.
Cieľom musí byť vypracovanie stratégie skríningu hepatocelulárneho karcinómu a identifikácia rizikových pacientov. Pacienti s NASH by mali byť považovaní za pacientov s vysokým rizikom komplikácií, mal by sa na nich zrejme vzťahovať periodický skríning a surveillance.
Fyzická aktivita nezávisle od metabolických faktorov pôsobí protektívne nielen proti vzniku NAFLD. Má významné protirakovinové účinky.
Zdroj: Gastroentergológia pre prax 2020, MUDr. Marek Rác, PhD., doc. MUDr. Ľubomír Skladaný, PhD.