Akútne komplikácie v súvislosti s diabetes mellitus
V súčasnosti je hlavná pozornosť v starostlivosti o diabetikov zameraná najmä na prevenciu a liečbu chronických komplikácií diabetes mellitus (DM). Hodnoty glykémií blízke hodnotám ako u nediabetikov (optimálna metabolická kompenzácia) sú veľmi dôležité na prevenciu chronických komplikácií. Akútne komplikácie však zďaleka nie sú ešte minulosťou. Príčiny ich vzniku, klinický obraz aj spôsob liečby zaznamenali v posledných rokoch významné zmeny.
Akútne komplikácie v súvislosti s DM rozdeľujeme na:
- metabolické dekompenzácie a
- komplikácie antidiabetickej liečby.
K metabolickým dekompenzáciám zaraďujeme akútne hyperglykemické stavy:
- diabetická ketoacidóza a
- hyperglykemický hyperosmolárny neketotický stav
a ku komplikáciám antidiabetickej liečby patrí:
- laktátová acidóza a
- hypoglykémie.
Diabetická ketoacidóza
Je akútnou metabolickou komplikáciou predovšetkým DM 1. typu, avšak môže sa vyskytnúť aj pri DM 2. typu. Je vyvolaná nedostatkom inzulínu a zvýšenou produkciou kontraregulačných hormónov:
- glukagónu,
- katecholamínov,
- rastového homónu,
Je charakterizovaná triádou:
- hyperglykémia
- acidóza
- ketóza
Viete, čo je diabetická kóma?
Najťažšie štádium spojené s bezvedomím sa nazýva diabetická kóma.
Príčiny diabetickej ketoacidózy (DKA):
- Faktory zanikajúcej produkcie endogénneho inzulínu alebo nedostatočný vonkajší prísun:
- DM 1.typ novovzniknutý, diagnostikovaný až v ketoacidóze
- chybná liečba zo strany pacienta alebo ošetrujúceho lekára
- Stresogénne faktory:
- infekcie
- cerebrovaskulárne, kardiovaskulárne príhody
- operácie, úrazy
Klinické príznaky DKA:
- polyúria, polydipsia
- strata hmotnosti, slabosť, nauzea, vracanie, bolesti brucha (diabetická pseudoperitonitída)
- poruchy zraku
- kŕče v dolných končatinách (DK)
- dehydratácia, hypotenzia, tachykardia
- acidotické (Kussmaulovo) dýchanie
- hypotermia
- ketonický, ovocný foetor ex ore
- teplá, suchá koža
- v najťažších prípadoch poruchy vedomia až kóma (v 10 %)
Klinické príznaky DKA sú vystupňovanými príznakmi DM 1. typu.
Základné laboratórne znaky DKA:
- glykémia zvyčajne viac ako 13,9 mmol/l
- metabolická acidóza (zvyčajne pH menej ako 7,3)
- bikarbonát zvyčajne menej ako 18 mmol/l
- zvýšené hodnoty aniónovej medzery tzv. anion gap
- prítomnosť ketolátok v krvi a moči
- často hyperlipidémia (presnejšie hypertriglyceridémia)
- často leukocytóza
- zvýšené amylázy
Ako liečiť ketoacidózu?
Začínajúcu metabolickú dekompenzáciu (ľahkú formu DKA) u dobre spolupracujúceho diabetika liečeného intenzifikovaným inzulínovým režimom s dostatočným rodinným zázemím môžeme riešiť aj ambulantne.
Dôležité je:
- odhalenie príčiny,
- jej kauzálna liečba.
Musí byť tiež zabezpečený dostatočný príjem tekutín a výživa s dostatočným množstvom sacharidov. Inzulínovú liečbu treba prispôsobiť akútne zhoršenému priebehu diabetu. V žiadnom prípade nesmie byť ani pri nižšom energetickom príjme znížená dávka inzulínu.
Katabolický stav vyžaduje naopak dávky inzulínu aspoň o jednu tretinu vyššie.
K úspešnej ambulantnej liečbe ľahkej formy DKA je potrebný kvalitne vykonávaný selfmonitoring glykémií a tiež ketolátok.
Stredne závažná a ťažká forma DKA vyžadujú vždy hospitalizáciu, či už na štandardnom oddelení alebo metabolickej jednotke intenzívnej starostlivosti (JIS), kam patria všetky závažné stavy s poruchou vedomia.
Základné princípy liečby DKA
- Rehydratácia
- Inzulinoterapia
- Úprava elektrolytového rozvratu
- Korekcia acidózy
- Antibiotická liečba
- Rehydratácia
Celkový deficit vody je u dospelých pacientov pri závažnej DKA 5-12 litrov a deficit sodíka približne 500 mmol. Podávame 0,9 % roztok NaCl (fyziologický roztok F1/1). Potreba tekutín pri pretrvávajúcej polyúrii počas prvých 24 hodín býva veľká (6-10 litrov). Dôležité je stále monitorovanie centrálneho venózneho tlaku, klinická kontrola stavu hydratácie. Pri poklese glykémie približne na hodnotu 15 mmol/l prejdeme k podávaniu 5 % roztoku glukózy. - Inzulinoterapia
Podávame intravenózne kontinuálne malé dávky krátko účinkujúceho inzulínu v dávke cca 5-10 j./hodinu. Najvhodnejšie je podávať inzulín zvláštnou infúznou pumpou. Pri intravenóznom podávaní inzulínu treba kontrolovať glykémie každú hodinu a keď glykémia klesne približne pod 15 mmol/l, znížime rýchlosť intravenóznej infúzie inzulínu na 2-4 j./h. Subkutánnu aplikáciu inzulínu začneme až po návrate k perorálnemu príjmu u pacienta a vymiznutí acidózy. - Úprava elektrolytového rozvratu
Deficit draslíka hradíme pomocou 7,5 % KCl. Hladinu draslíka pri DKA striktne kontrolujeme každé 2 hodiny. Náhrada straty fosfátov nie je jednoznačne akceptovaná. Substitúcia fosfátu sa odporúča hlavne pri DKA spojenej so srdcovým zlyhávaním, anémiou, respiračnou insuficienciou a pri hladinách fosforu v sére pod 1 mmol/l. - Korekcia acidózy
Len pri pH pod 7,0 podávame alkalizačné roztoky v nízkych koncentráciách (1,4 % NaHCO3 ), podávame pomaly len do pH 7,2, potom organizmus kompenzuje pH pomocou vlastných homeostatických mechanizmov. - Antibiotická liečba
Ak je etiológia DKA infekčná, dôležité je tiež podávanie antibiotík.
Kto vám pomôže správne zvládnuť komplikácie?
Akútne komplikácie v súvislosti DM sa v súčasnosti našťastie vyskytujú oveľa zriedkavejšie ako v minulosti.
V posledných rokoch došlo k významným pokrokom v:
- diagnostike,
- klasifikácii,
- patogenéze aj
- liečbe akútnych komplikácií v súvislosti s DM.
Avšak aj pri dnešných diagnostických a liečebných možnostiach však môžu mať tieto komplikácie ťažký priebeh a závažné dôsledky.
Správne zvládnuť akútne komplikácie v súvislosti s DM by mali vedieť predovšetkým:
- diabetológovia,
- internisti a
- všeobecní lekári,
ktorí sú s diabetikmi v najtesnejšom kontakte, ale na tieto komplikácie by mali myslieť aj lekári iných špecializácií, ktorí sa vo svojej práci stretávajú s diabetikmi.
Zdroj: časopis Interná medicína 12/2006, MUDr. Zbynek Schroner, PhD
